Vad är farlig koma efter en stroke

Coma efter en stroke är ett tillstånd mellan liv och död, i samband med ett fullständigt nederlag och störningar i hjärnan och alla fysiologiska system. Detta är en slags skyddande reaktion i kroppen, som har en otillfredsställande prognos. Sannolikheten för återhämtning efter en koma upptas sällan och kräver långvarig rehabilitering.

Varför faller patienten i en koma

Coma i stroke är en följd av apoplexi, åtföljd av hjärnblödning och leder till ett medvetslöst tillstånd, med partiell förlust av reflexer.

Det finns hemorragiska och ischemiska stroke, som kännetecknas av skador på blodkärlen i hjärnan.

En person kan komma till detta tillstånd på grund av ett antal faktorer:

  • inre hjärnblödning som uppstår när trycket ökar i ett av segmenten;
  • ischemi - otillräcklig blodtillförsel till något organ;
  • cerebralt ödem som ett resultat av nedsatt hormonell funktion och hypoxi hos hjärnceller;
  • atherom (degenerering) av vaskulära väggar;
  • förgiftning av kroppen
  • kollagenoser som kännetecknas av förändringar i bindväv (kapillärer);
  • deponering (angiopati) i cerebrala kärl av beta-amyloidprotein;
  • akut brist på vitaminer
  • blodsjukdomar.

Coma med ischemisk stroke diagnostiseras mindre ofta, huvudsakligen åtföljd av ett självständigt sätt ut ur det. Vid hemorragisk blödning är comatosstaten farlig eftersom den leder till nekros av stora delar av hjärnan.

Hur man bestämmer vem

Den bokstavliga betydelsen av ordet "coma" är en djup sömn. En patient i en koma efter en stroke ser faktiskt ut som någon som sover. En person bor, bara han kan inte väckas, eftersom reaktionen är helt frånvarande.

Det finns ett antal tecken som skiljer en comatos från klinisk död, svimning eller djup sömn. Dessa inkluderar:

  • lång medvetslöshet;
  • svag hjärnaktivitet
  • knappt uttalad andning;
  • knappt palperbar puls;
  • brist på reaktion från elever till ljus;
  • knappt detekterbar hjärtslag;
  • Överträdelse av värmeöverföring
  • spontan tarmrörelse och urinering;
  • icke-respons på stimuli.

Ovanstående symptom för varje person manifesteras individuellt. I vissa fall fortsätter manifestationen av grundläggande reflexer. Delvis bevarande av spontan andning kräver ibland inte anslutning till apparaten, och närvaron av svalfunktioner gör att du kan vägra ström genom sonden. Ofta är en koma åtföljd av en reaktion på ljusstimuler med spontana rörelser.

Coma utvecklas snabbt. Men med ischemisk stroke är tidig upptäckt av koma möjlig.

Konsekvenserna av stroke kan förutsägas om en person har följande symtom:

  • yr;
  • nedsatt syn;
  • dåsighet uppenbarar sig
  • förvirrade hjärna;
  • gungning slutar inte
  • svår huvudvärk
  • extremiteterna blir dumma;
  • störd rörelse.

Tidigt svar på varningsskyltar ger människor en extra chans till livet och därefter en gynnsam prognos för sjukdomsförloppet.

Grad av koma med stroke

Post-stroke koma är en ganska sällsynt (fast i 8% av fallen) fenomen. Detta är ett mycket allvarligt tillstånd. Korrekt förutse konsekvenserna kan bestämma graden av koma.

I medicin finns det 4 grader av utveckling av koma i stroke:

  1. Den första graden kännetecknas av inhibering, manifesterad av brist på respons på smärta och irriterande ämnen. Patienten kan kontakta, svälja, vända lite, utföra enkla åtgärder. Har en positiv utsikt.
  2. Den andra graden manifesteras av undertryckande av medvetenhet, djup sömn, brist på reaktioner, elevernas förträngning, ojämn andning. Spontana muskelkontraktioner, förmaksflimmer är möjliga. Chanserna att överleva är tvivelaktiga.
  3. Den tredje atoniska graden åtföljs av ett omedvetet tillstånd, den fullständiga frånvaron av reflexer. Eleverna går i kontrakt och svarar inte på ljuset. Brist på muskelton och tendonreflexer framkallar anfall. Fast arytmi, sänkt tryck och temperatur, ofrivillig tarmrörelse. Prognosen för överlevnad reduceras till noll.
  4. Den fjärde graden är olika areflexi, muskelatoni. Fasta dilaterade elever, en kritisk minskning av kroppstemperaturen. Alla hjärnfunktioner är nedsatta, andning är oregelbunden, spontan, med långa fördröjningar. Återhämtning är inte möjlig.

I ett tillstånd av koma efter en stroke, hör personen inte, svarar inte på stimuli.

Det är nästan omöjligt att bestämma hur länge koma kommer att vara. Det beror på svårighetsgraden och omfattningen av hjärnskadorna, på patologin och orsaken till stroke, dess typ samt på behandlingshastigheten. Oftast är prognoserna ogynnsamma.

Den genomsnittliga varaktigheten av en person i koma är 10-14 dagar, men i medicinsk praxis finns det många år av att vara i vegetativ stat.

Det är bevisat att i närvaro av syre i hjärncellerna i mer än en månad, återställs inte en persons livskraft.

Oftast sker döden 1-3 dagar efter att ha kommit in i koma. Det dödliga resultatet bestäms av följande faktorer:

  • en återkommande stroke ledde till nedsänkning i en "djup sömn";
  • brist på reaktioner på ljud, ljus, smärta
  • patientålder över 70 år
  • minskning av serumkreatinin till en kritisk nivå - 1,5 mg / dL;
  • omfattande hjärnskador
  • nekros av hjärnceller.

En mer noggrann klinisk bild kan erhållas genom laboratorieblodprov, beräknad diagnostik eller magnetisk resonansbildning.

Introduktion till artificiell koma efter stroke

Ibland krävs en medicinsk avstängning av en persons medvetenhet för att utesluta livshotande förändringar i hjärnan.

Vid kompressionstryck på hjärnvävnad nedsänks deras ödem, eller blödningar och blödningar som orsakas av huvudskador, blödningar och blödningar hos patienten i en artificiell koma som kan ersätta anestesi vid krisdagar.

Långtids analgesi gör det möjligt att begränsa kärlen, minska intensiteten i hjärnflödet för att undvika nekros av hjärnvävnaden.

Sedation orsakas av införandet av en kontrollerad hög dos av specialdroger, som deprimerar centrala nervsystemet vid återupplivningsförhållanden.

Detta tillstånd kan pågå under lång tid och kräver kontinuerlig övervakning av patientens tillstånd. Eventuella reaktioner på yttre stimuli, rörelser indikerar möjligheten att återvända medvetandet.

Den medicinska personalens uppgift är att hjälpa till att lämna koma.

Introduktion till sedering har biverkningar, som manifesteras av komplikationer i andningssystemet (trakeobronchitis, lunginflammation, pneumotorex), nedsatt hemodynamik, njursvikt samt neurologiska patologier.

Vård och behandling för patienter i koma

Med nedsatt medvetenhet åtkommer post-stroke koma med självständig andning och hjärtklappning. Varaktigheten av en koma under en stroke kan inte förutsägas, så speciell patientvård krävs.

Här är några rekommendationer:

  1. Ström. Eftersom komatösa patienter äter genom en speciell sond som är installerad i magen, bör maten ha en vätskekonsistens. Perfekt för detta barnmat: mjölkformel eller frukt- och grönsakspuré i burkar.
  2. Hygien. För att förhindra att sår och bäddar utvecklas, för att upprätthålla kroppens renhet, är det nödvändigt att behandla patientens hud dagligen med tvålvatten eller speciella medel, samt att rengöra patientens mun med våtservetter. Kamma dagligen (särskilt långt hår) och åtminstone en gång i veck tvätta håriga delar av kroppen.
  3. Ändra position. För att förhindra sängar bör patienten systematiskt vridas i olika riktningar.

Vid en omfattande hemorragisk stroke indikeras kirurgiskt avlägsnande av hematom i hjärnan, vilket ökar möjligheterna till återhämtning.

Coma som härrör från ischemisk stroke behandlas i en specialiserad reanimation av den neurologiska avdelningen. Om livsuppehållande funktioner försämras är patienten ansluten till en konstgjord andningsapparat (ALV) och en monitor som registrerar kroppens indikatorer. Eutanasi är förbjuden i Ryssland, så en persons liv kommer att upprätthållas så länge det tar dagar.

När ischemisk stroke förskrivs:

  • antikoagulantia (aspirin, heparin, warfarin, trental);
  • nootropa läkemedel (cavinton, mexidol, actovegin, cerebrolysin).

Utgångs coma

Funktionerna som förloras till följd av koma efter en stroke återkommer långsamt. Kommer ut ur koma efter stroke innefattar följande steg:

Patientvård

  1. Funktionen att svälja (mild) returneras, huden och musklerna reagerar på yttre manifestationer. En man rör sig reflekterande benen, huvudet. Läkaren förutspår en positiv utveckling.
  2. Patienten börjar rava, hallucinationer är möjliga, medvetenheten återvänder, minne, syn och delvis talfunktioner återställs.
  3. Rörelsesaktiviteten återupptas: patienten sitter först och sedan sakta upp och går därefter med stöd.

Vid patientens återkomst av medvetandet visas en tomografisk studie för att bestämma omfattningen av hjärnskador och val av metod för efterföljande återhämtning.

Rehabiliteringsprocessen tar lång tid och kräver moralisk och fysisk styrka från både patienten och släktingarna.

Stroke och koma är åtföljda av förstörelse av hjärnceller och förlust av vitala kroppsfunktioner. Uppgiften att rehabilitera är att se till att dessa processer inte sprider sig till andra delar av hjärnan. För att göra det, varje dag under lång tid, bör folk utföra speciella gymnastikövningar som gradvis blir mer komplexa.

Uppgiften för släkting till coma offer är att hjälpa till att komma ur detta tillstånd och skapa de mest gynnsamma moraliska och psykiska förutsättningarna för rehabiliteringsperioden.

Rekommendationer till anhöriga till patienter

Att komma ut ur en koma kräver ökad uppmärksamhet.

För att undvika återfall av apoplexi bör följande rekommendationer följas:

  • inspirera hopp om återhämtning
  • skapa ett gynnsamt psykologiskt klimat och en bekväm miljö
  • motivera dagliga aktiviteter och beröm för framgång
  • behärska kompetensen hos manuell massage.

Bara kärlek, omsorg och uppmärksamhet kan fungera underverk. Älska och ta hand om dig själv och dina nära och kära, och en gynnsam utsikt kommer inte ta lång tid.

Omfattande stroke

En omfattande hjärtslag är en allvarlig sjukdom som orsakar förstöring av vissa delar av hjärnan. Orsaken till dess utveckling är otillräcklig blodcirkulation mot bakgrund av blockering av blodkärl.

Om den destruktiva processen engulferar flera delar av hjärnan på en gång, är stroke klassificerad som omfattande. Det kan prova inte bara en serie av oåterkalleliga konsekvenser, men också ett dödligt utfall.

Innehåller omfattande stroke

En stor typ av stroke är en hjärnskada som är dödlig. Dess orsak ligger i den obstruerade blodförsörjningen i ett visst område, då cirkulationssystemet inte klarar av sin funktion. Det finns ett problem med tillförsel av syre med blod till hjärncellerna.

Mot denna bakgrund finns det en aktivering av destruktiva processer, som senare är svåra att stoppa.

Konsekvenserna av en omfattande stroke och chanserna att överleva i varje enskilt fall är individuella - vilka båda är nära relaterade till ett antal faktorer.
Experter klassificerar flera typer av omfattande slag. Sjukdomen kan vara:

  • Hemorragisk. Detta är det farligaste alternativet. Enligt statistiken är det bara i 10 procent av fallen ett positivt resultat.
  • Ischemisk.

Vid hemorragisk stroke finns det problem med blodcirkulationen i hjärnområdet. Med tiden leder detta till skador på blodkärl med blödning i hjärnan. Mot bakgrund av blodinkomst i kranhålan utvecklas svullnad i hjärnan, vilket leder till att kroppen förlorar förmågan att tillhandahålla de grundläggande processerna associerade med livsstöd.

Ett mer fördelaktigt alternativ är ischemi. Det uttrycks i det kortsiktiga problemet med fartygens konduktivitet. Med snabb och korrekt behandling, efter en tid, är tillståndet eliminerat.

I de flesta fall lämnar en omfattande ischemisk stroke en bra chans för ett längre liv i en person, medan en liknande hemorragisk attack nästan alltid slutar i ett dödligt utfall.

Röda orsaker

Experter noterar att orsakerna till omfattande stroke kan vara olika. Alla faktorer reduceras till en patologisk effekt på blodkärlen som ligger i hjärnområdet. Bland de viktigaste förutsättningarna för utveckling av stroke finns följande:

  • diabetes mellitus, vilket ökar blodpropp;
  • fetma på bakgrunden av inaktiv livsstil
  • endokrina funktionshinder
  • ischemisk attack;
  • vaskulär ateroskleros;
  • hypertoni;
  • problem med hjärtat av olika slag;
  • högt blodkolesterol;
  • dåliga vanor, inklusive alkohol-, narkotikamissbruk och nikotinmissbruk.

Karaktäristiska symptom

Att veta vad en omfattande stroke är, är inte svårt att bestämma dess karakteristiska symptom. De är tydligt uttalade.

De viktigaste manifestationerna av detta tillstånd är:

  • lemmaksvaghet;
  • framväxten av problem med koordinering av kroppen, speciellt vid förflyttning;
  • brist på uppfattning om vad andra talar om;
  • Utseendet av asymmetri på ansiktet, särskilt i ett leende;
  • slumrat tal eller brist på det;
  • stark smärta i huvudet;
  • förvrängning av medvetandet.

Om du hittar dessa symptom är det viktigt att du kontaktar en ambulans. Ju tidigare nödvändiga åtgärder vidtas, desto högre kommer personen att ha chanser för en normal existens och för att överleva som sådan.

I sällsynta fall kan det finnas avlägsna tecken på stroke. Antalet inkluderar:

  • skarp yrsel
  • förmörkning av ögonen under en abrupt förändring i kroppsställning;
  • kortvarig desorientering i rymden;
  • huvudvärk;
  • kortvarig minnesförlust.

Om du på rätt sätt påverkar de angivna symtomen och söker hjälp, kan du förhindra stroke, ett omfattande hjärninfarkt, samt minimera konsekvenserna och ekon av problemet.

effekter

Konsekvenserna av en massiv stroke är inte bara allvarliga, men verkligen farliga. Experter påpekar att de flesta av dem inte kommer att kunna återhämta sig under nästa livstid.

Möjliga konsekvenser är:

  • muskelhypertoner och brist på förmåga att kontrollera många rörelser;
  • mentala störningar
  • synskador mer eller mindre uttalade;
  • utseende av auditiva hallucinationer för att slutföra hörselnedsättning;
  • allvarliga talproblem
  • förlamning av enskilda områden eller hela kroppen
  • destruktiva processer i hjärnan som återspeglas i mänsklig intelligens
  • förlorad samordning
  • minnesproblem
  • förlust av inlärningsförmåga.

Det är omöjligt att på förhand säga vad konsekvenserna av en omfattande stroke kommer att vara i ett visst fall. Hans ekon kommer att vara olika beroende på vilka områden som kommer att påverkas, vilken hemisfär i hjärnan de tillhör. Ofta, med utrotningen av funktionerna hos en av hjärnhalvhalvorna, aktiveras det andra arbetet.

Så snart det är klart vilka zoner som är skadade, ger experter förutsägelser om en persons framtida existens.

Skador på vänster sida

Faktum är att hjärnans vänstra halvklot är ansvarig för hela vänstra sidan av kroppen, såväl som för logiska, analytiska och verbala förmågor.
För en stroke på vänstra halvklotet är sådana problem karakteristiska:

  • suddig syn i höger öga;
  • svårigheter att läsa och skriva
  • problem med att memorera händelser, såväl som alfabetiska och numeriska beteckningar;
  • mentala problem;
  • förlust av känsla på kroppens högra sida, som kan uttryckas i pares, förlamning;
  • talet försvinner eller blir osammanhängande;
  • brist på analys av inkommande information, omöjligheten att bilda logiska kedjor;
  • sekvensen av vanliga handlingar är bruten.

Experter säger att återhämtning efter en omfattande stroke som påverkar vänster sida av hjärnan är lättare än med nederlaget på högra halvklotet i hjärnan. Mot bakgrund av komplex rehabilitering återkommer många funktioner delvis över tiden.

Högersidig skada

Den högra halvklotet är ansvarig för hela vänstra sidan av kroppen, liksom för processen att tänka och memorera bilder, uppfattningen av information i allmänhet.

Av denna anledning kan en omfattande höger halvklotslag ha följande konsekvenser:

  • minnesproblem
  • inte förstår människors känslor;
  • svårighetsorientering i rymden;
  • förlust av känsla till höger, inklusive nedskärningar och förlamning;
  • svårt ansikteigenkänning;
  • emotionellt tillstånd blir otillräckligt.

Det märks att i händelse av hjärnskada på vänster sida stör den känslomässiga och mentala komponenten i synnerhet. Men de regenerativa processerna i detta fall går fortare, särskilt de som rör motorfunktioner.

Eventuella komplikationer

Ofta med omfattande cerebral infarkt börjar komplikationer att utvecklas. Det kan vara:

  • svullnad i hjärnan - oftast diagnostiserad;
  • försvagning av immunitet och utveckling av kongestiv lunginflammation mot denna bakgrund;
  • Utvecklingen av inflammatoriska processer i urinvägarna, vilket förklaras av uppkomsten av svårigheter med egenvård hos patienter.
  • problem med rörligheten i lederna, vilket förklaras av en lång vistelse i den bakre positionen;
  • framväxten av bedsores på bakgrund av konstant lögn, vilket provar en allvarlig kränkning av blodflödet följt av döden av vissa delar av vävnad;
  • försämring av blodcirkulationen och som följd utvecklingen av trombos
  • sänker tonen i tarmväggarna, vilket innebär att det blir ett problem som förstoppning.

Vad är risken för liv med denna sjukdom?

Med en omfattande stroke i förväg, kommer ingen specialist att bedöma patientens livskänslor.
De bildas på grundval av följande faktorer och omständigheter:

    • närvaron i patientens historia av olika sjukdomar som är kroniska i naturen - ju mer av dem, desto mindre chans att det är ett positivt resultat.
    • Placeringen av blödningen, om vi talar om en hemorragisk slagslag - minimala chanser att överleva vid intraventrikulära såväl som intracerebrala blödningar;
    • volym hemorragi;
    • hur snabbt medicinsk hjälp gavs för utvecklingen av tillståndet;
    • en historia av transienta eller akuta avvikelser i blodtillförseln till hjärnan - om förändringar i den atrofiska planen redan har börjat i kärnen i detta område, då behandling med speciella läkemedel kommer att vara ineffektivt;
    • typ av stroke-hemorragisk variant lämnar mindre risk för överlevnad relativt ischemisk;
  • Antalet skadade områden i hjärnan, särskilt de som är ansvariga för människokroppens näring.
  • storlek och typ av skadade kärl - ju större artären är desto svårare är återhämtningen.
  • En persons tillstånd - ju djupare koma, desto sämre är prognosen, bara i undantagsfall upprätthåller en person medvetandet.
  • möjlig utveckling av komplikationer, inklusive svullnad i hjärnan, vilket dramatiskt minskar sannolikheten för ett positivt resultat;
  • Förekomsten av ytterligare skador på grund av förlust av medvetande
  • Utrustning av medicinsk institution med nödvändig utrustning och preparat.

De mer försvårande faktorerna bland de listade kommer att inträffa, desto mindre chans för ett positivt resultat. I vilket fall som helst kommer chanserna för vidare livsuppehåll i händelse av stroke att vara högre, desto tidigare kommer villkoret att märkas och den skickliga vården tillhandahålls.

Enligt statistiken är dödligheten i genomsnitt i händelse av omfattande stroke i genomsnitt följande:

  • de första dagarna, ca 25%
  • första månaden - ca 35%;
  • första året - ca 55%.

Detta är genomsnittlig data. Så, mot bakgrund av hemorragisk stroke, ökar mortaliteten till 80%. Med utvecklingen av tillståndet av åter chans att överleva kraftigt minskat till 10%.
Om flera huvuddelar i hjärnan befinner sig i det drabbade området på en gång dör 95% av patienterna i de första timmarna. En annan 5% förblir i ett vegetativt eller koma tillstånd.

Även med en bra återhämtning av kroppen är chansen att ha en andra stroke det första året hög - upp till 25%. Mest sannolikt är den relativt fullständiga återhämtningen hos personer under 45 år som inte tidigare haft problem med hjärtat och blodkärlen.

Stroke Coma

Coma är en slags gränsstatistik, när i människokroppen observeras utrotningen av huvudfunktionerna i fråga om livsstöd. Detta är en vanlig följd av en omfattande stroke. Det uttrycks i följande reaktioner:

  • kroppens mjukvävnader förlorar sin känslighet;
  • det finns ingen kontroll över de grundläggande processerna när det gäller livet;
  • Eleven är helt oansvarig för exponering för ljus;
  • personen som om den dyker upp i en djup sömn.

Coma själv är ett farligt tillstånd. På grund av det faktum att det antar nästan noll graden av hjärnaktivitet, kan specialister inte bedöma hur återvinningsprocesserna i kroppen, deras dynamik, går.

Om hjärncellerna dör gradvis, utan att återhämta sig, kommer förmågan att leva självständigt hos en person gradvis att gå vilse.

Modern statistik är sådan att de flesta fall av koma utvecklad på grund av stroke är dödliga.

rehabilitering

Rehabilitering av patienten efter en omfattande stroke, liksom efter hjärtinfarkt är en lång och svår process. Det är viktigt att förstå att kroppen inte helt kan återhämta sig.

Som en del av rehabiliteringsprocesser krävs följande komponenter:

  • Drogbehandling för att upprätthålla hjärtans normala funktion, liksom vissa andra kroppssystem.
  • Akupunktur - mot bakgrund av en punkteffekt finns en allmän förstärkning av kroppen, återställandet av normal blodcirkulation.
  • Terapeutisk övning för att återställa normal muskelrörelse.
  • Massage.
  • Sjukgymnastik.

Allmänna rekommendationer för patienter efter omfattande stroke reduceras till vidhäftning med en terapeutisk kost, samt tillräcklig exponering för frisk luft. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt den psyko-emotionella komponenten under återhämtningen.

Beroende på svårighetsgraden och svårighetsgraden av tillståndet kan återhämtningen ta från några månader till flera år.

Omfattande stroke ischemisk och hemorragisk: orsaker, symtom, prognos

En omfattande stroke är så kallad på grund av dess skada på poolen av stora kärl i hjärnan som bär den största mängden blod till hjärnstrukturerna. Sjukdomens inriktning sprider sig till de flesta vävnaderna, eventuellt inklusive hela halvklotet i den patologiska processen. En sådan farlig sjukdom kräver det allvarligaste sättet att förebygga, behandla och återhämta sig.

Vad är det - en stroke?

En stroke är en akut cirkulationsstörning, där av ett antal orsaker blodet slutar strömma till hjärnans strukturer. Cerebral vävnad är mest känslig för hypoxi, dvs syrehushåll, och förlorar därför dess funktioner mycket snabbt. Detta förklarar sjukdomens snabba kurs. Båda små kapillärer (i det här fallet talar de om en mikrostroke eller övergående ischemisk attack) och stora kärl (omfattande skador uppstår) kan påverkas.

Mekanismen för utveckling där blodcirkulationen stannar på grund av att kärlet kläms eller blockeras av en trombus (eller embolus) kallas ischemisk. Detta är den vanligaste typen av stroke, det är karakteristiskt för äldre (efter 60 år).

Det finns också en hemorragisk stroke, som är förknippad med blödning i hjärnan, följt av dysfunktion i kärlet som bär blodet och klämmer i hjärnvävnaden som har läckt ut. Det förekommer oftare och i regel hos yngre patienter.

Cirkulationssjukdomar kan förekomma i carotiden (området som levereras av den inre karotenären och dess grenar) och vertebrobasillär (huvudartären är ryggraden). Beroende på platsen är stroke uppdelad i höger och vänster.

Beroende på de drabbade strukturerna utvecklas olika sjukdomar i organen och systemen. Detta, såväl som fördröjda komplikationer, kan vara livshotande för patienten.

Vem är utsatt för stroke?

En omfattande hjärtslag kan utvecklas som en primär sjukdom och vara en komplikation av andra patologier.

Återställande av förlorade funktioner under lång tid kräver krävande klasser med en talterapeut, motionsterapeut, massageterapeut och rehabilitolog.

Faktorer som statistiskt signifikant ökar risken för stroke innefattar:

  • arteriell hypertoni - en bestående ökning av blodtrycket har en skadlig effekt på blodkärlen, orsakar dystrofiska förändringar i venerna och venerna. Ett fartyg under konstant tryck förlorar sin elasticitet, blir mindre hållbart och bryter ofta.
  • Ateroskleros - deponering av kolesterol och transfetter i endotelet av cerebrala kärl kallas cerebral ateroskleros. När en aterosklerotisk plaque börjar expandera i blodrörets lumen, blockerar blodflödet, hjärnplatsen är undernärd.
  • tromboembolism - blodproppar som bildas i kärlen som ett resultat av skada eller patologier i blodkoagulationssystemet kan när som helst gå under blodflödesverkan, blockera kärlet och orsaka akut ischemi hos vävnaden som matas av detta kärl;
  • medfödda vaskulära anomalier - vissa kärl är defekta från födseln, så de utför inte sina funktioner fullt ut och påverkas lätt.
  • ålder - patienter över 50 år är mycket mer mottagliga för akut cerebrovaskulär olycka på grund av degenerering av kollagen och elastin i kroppen, inklusive kärlväggen. Fartyg hos äldre är mindre resistenta mot förändringar i blodtrycket. Patienter i åldern 70-80 år har störst sannolikhet för stroke.

Diabetes mellitus, fetma, ohälsosam kost, stillasittande livsstil, rökning, högt blodtryck som följd av njursjukdom och andra faktorer ökar risken för utveckling av omfattande ischemisk stroke.

Symtom på omfattande stroke

Beroende på den drabbade delen av hjärnan kan följande symtom uppstå:

  • en skarp huvudvärk som inte kan lindras av smärtstillande medel är ett distinkt kännetecken av en hemorragisk stroke, med ischemisk stroke kan huvudvärk också vara närvarande, men vanligtvis utvecklas det gradvis och är mindre uttalat. Mitten av smärta är vanligtvis lokaliserad i occipital och parietal lobes;
  • yrsel, försämrad samordning
  • förlamning och domningar i ansiktsmusklerna på ena sidan av ansiktet - lesionerna under en stroke är av spegelkaraktär, det vill säga med förstörelsecentralen i vänstra halvklotet, den högra halvan av ansiktet lider och om centren i högra halvklotet är skadade, vänster;
  • förlamning och domningar i benen, muskelsvaghet hos hälften av kroppen;
  • brott mot mentala funktioner
  • minnet försvinner, desorientering i rymden;
  • Tala störningar indikerar lesion av talcenter. Patienten snubblar, hans artikulation är fuzzy (som ett berusat tal), och ordsekvensen i en mening är ofta felaktig.

Det är också möjligt kramper, svettning, hjärtklappning, förlust av medvetande. För att kontrollera patientens tillstånd med misstänkt stroke bör du fråga honom:

  • höja båda händerna upp - en person kan inte lyfta båda extremiteterna jämnt, eller en avviker, ligger bakom;
  • le - en patient med stroke kommer inte att kunna göra detta, eftersom en sida av ansiktet förlorar känslighet, ett hörn av läpparna sänks;
  • att svara på en enkel fråga, till exempel "Vad är vädret idag?" - Patienten kommer inte att kunna samla sina tankar eller tydligt uttala frasen, kommer att mumla och bli förvirrad i ord;
  • stick ut tungan - det kommer att avvika från mittlinjen.

Om efter misstanke bekräftas misstankar, behöver patienten akut inhalation.

Omkring 60% av alla patienter behåller tecken på ett brott mot vissa funktioner för livet, även i slutet av rehabiliteringsperioden. Detta gäller både störningar i nervsystemet och andra organ. Se även:

Konsekvenserna av en omfattande stroke

Beroende på omfattningen av lesionen kan storleken på det primära fokuset och djupet hos de nekrotiska processerna i de drabbade centra, uppvisa stroke på olika sätt. Graden av skada beror i sin tur på hur snabbt hjälpen lämnades.

Taktil känslighet, smak, lukt förloras ofta. Med skador på motorcentraler, förlorar patienten möjligheten att helt röra sig. Svaghet kan utvecklas i benen, och i värsta fall komplett förlamning.

Funktionerna hos andra analysatorer är också försämrade - det är försämrad syn och hörsel, inklusive dövhet och blindhet. Den vanligaste störningen i talfunktioner (dysfasi eller afasi).

Tankprocesser lider. Det finns problem med erkännande av bokstäver, sammanställning av ord och meningar. Patienten uttrycker dåligt sina tankar, hans minne försvagas och hans uppfattning om färger och ljud kan vara störd.

Viscerala störningar innefattar frivillig tarmrörelse och urinering, matsmältningsbesvär, hjärtsvikt och hemodynamiska störningar. I vissa fall kan patienten falla i koma.

Återställande av förlorade funktioner under lång tid kräver krävande klasser med en talterapeut, motionsterapeut, massageterapeut och rehabilitolog. När det drabbade området är massivt kan full återhämtning inte ske även efter en rehabiliteringsperiod. Ofta, efter en stroke, förlorar en person helt eller delvis sin förmåga att arbeta.

Koma efter stroke

Det här är ett tillstånd där en person förlorar medvetandet och förmågan att uppleva världen runt honom, medan organen och systemen fungerar, men de vitala processerna sänks avsevärt.

Diabetes mellitus, fetma, ohälsosam kost, stillasittande livsstil, rökning, högt blodtryck som följd av njursjukdom och andra faktorer ökar risken för stroke.

Coma är en hemsk komplikation av stroke, det uppstår med nederlag av djupa subkortiska centra, oftast sker det i avsaknad av kvalificerad och snabb medicinsk vård, som bör ges under de första timmarna efter manifestationen.

Om en person inte kan tas bort länge från en koma, det patologiska tillståndet fortskrider, och ju längre en person stannar kvar i det, desto mindre är risken för återhämtning. Över tiden kommer nederlaget att påverka vitala centrum för andning och hjärtslag, varefter livet endast kan stödjas av speciella enheter.

diagnostik

Diagnos utförs omedelbart efter att patienten går in på sjukhuset, och i början är det en nödsituation. En neurolog bedömer patientens allmänna tillstånd, hans reflexer, för vilka han utför flera enkla test. När patientens tillstånd stabiliseras skickas han till instrumentell undersökning.

De mest informativa och moderna diagnostiska metoderna innefattar MR (magnetisk resonansbildning), MPA (magnetisk resonansangiografi), CT med kontrast, ultraljud i nackkärlen, EKG.

Det är nödvändigt att fastställa i vilket område av hjärnan stroke inträffade, vad är volymen av den drabbade vävnadsbehandlingstaktiken och prognosen beror på den.

Behandling och återhämtning

Efter en stroke är patienten på sjukhus och medicinsk behandling utförs på sjukhuset. Det består i att ta antikoagulantia, trombolytika, trombocyter - läkemedel som nivåerar den patologiska blodproppen och löser upp de redan bildade blodpropparna för att undvika återfall, bättre perfusion.

Tilldelas infusionslösningar i kombination med tvångsdiurier, vasodilatorer, antioxidanter. Nootropics visas för att återställa kognitiva funktioner. Angioprotektorer ordineras för att skydda kärlväggen.

Mekanismen för utveckling där blodcirkulationen stannar på grund av att kärlet kläms eller blockeras av en trombus (eller embolus) kallas ischemisk. Detta är den vanligaste typen av stroke, det är karakteristiskt för äldre (efter 60 år).

Restaurering hemma omfattar fortsättningen av angioprotektorer, användning av måttlig fysisk ansträngning, övningar med en talterapeut för att återställa tal, fysioterapi, kost och livsstilsstyrning.

utsikterna

Slagdödligheten är hög nog, men vi får inte glömma att huvudprocenten beror på sena komplikationer av sjukdomen. En tredjedel av patienterna upplever en återkommande ischemisk stroke inom fem år.

Risken för dödsfall eller utveckling av svåra sena komplikationer ökar snabbt om korrekt vård inte ges under de tre första timmarna efter en stroke. Under den första månaden dör cirka 25% av patienterna - dessa siffror är inte direkt relaterade till organiska skador, de beror på otillräcklig hjälp och sen behandling.

Omkring 60% av alla patienter behåller tecken på ett brott mot vissa funktioner för livet, även i slutet av rehabiliteringsperioden. Detta gäller både störningar i nervsystemet och andra organ.

Hur många lever efter en stroke? Svaret på denna fråga kan inte ges entydigt, men med rätt behandling och snabb behandling upp till 40% av patienterna återställs helt och återvänder till det normala livet utan synliga begränsningar upplever inte mer än hälften av återfallet. Därför är chanserna att överleva i efterdyningarna av en omfattande stroke beror på hur snabbt hjälp gjordes och rehabilitering utfördes korrekt.

video

Vi erbjuder för att visa en video om ämnet i artikeln.

Risken för koma med stroke, chanserna att överleva

Omfattande stroke skador orsakar ibland ett tillstånd där hjärnan inte svarar på yttre stimuli - det här är en koma under en stroke. Komplikationer är inte så vanliga, och det resulterande tillståndet försvårar sjukdomsförloppet och kräver ett speciellt rehabiliteringsprogram för patienten. Hur mycket en person återhämtar efter en strokeattack påverkas av karaktären av hjärnskadorna och egenskaperna hos comatösa störningar.

Vad är sopor och koma

Sopor är en allvarlig koma med stroke, när patienten på grund av den starka undertryckningen av den nervösa aktiviteten utvecklar abnormiteter vid vitala systemers funktion:

  • andning blir ojämn;
  • eleverna är trånga, det finns ingen reaktion på ljuset;
  • sväljning störs (patientchokes med vatten eller mat).

Sopor är en etapp coma. Om läkare säger att förolämpningen är i soporöst tillstånd betyder det att viktiga funktioner i kroppen bryts och prognosen kan vara ogynnsam.

Varför faller en person i en koma

När ACMC utvecklar ödem och nekros av cerebrala strukturer. Coma efter en stroke är en skyddsmekanism för att minska belastningen på de skadade hjärnstrukturerna.

En koma orsakar:

  • cerebral blödning
  • stam stroke.

I iskemisk form utvecklas koma om en omfattande stroke har inträffat och de avdelningar som ansvarar för reglering av viktiga centra påverkas.

Patogenesen i utvecklingsstaten kan kort beskrivas som en kränkning av neuronkopplingen av hjärnceller som ansvarar för inmatning och analys av impulser från den yttre miljön. Människor förlorar medvetandet, reflexreaktioner saktar eller försvinner helt och hållet. Risken för koma ökar efter en andra stroke.

Symtom på koma med stroke

Symtomen ökar gradvis, och tecken på koma under stroke beror på scenen i den patologiska processen. För att diagnostisera de resulterande störningarna rekommenderar neurologer och återupplivare ett enkelt test, under vilket graden av strokekomplikationer bedöms genom att kontrollera patienten för:

  • förekomsten av förlamning
  • talstörningar;
  • brist på förmåga att bedöma vad som händer
  • minnesminskning (helt eller delvis);
  • förvirring.

Om symtom på ischemisk stroke fortskrider gradvis uppträder hemorragisk koma inom några minuter. I en hemorragisk lesion förlorar offeret nästan omedelbart medvetandet och undertrycker skyddande reflexer.

Steg av koma

Behandlingsprognosen beror på graden av koma som detekterats under en stroke. I en person med prekoma eller steg 1 comatos sjukdomar är prognosen mer gynnsam än när en djup hjärntom detekteras.

Med tidig medicinsk vård kan comatosprocessen stoppas och reducera allvarligheten av möjliga konsekvenser.

precoma

Huvudkaraktäristiken hos tillståndet: djupstråle. Med den här personen:

  • upphetsad eller deprimerad
  • oförmögen att svara på frågor
  • kan inte förstå talet riktat till honom.

Ofta provar tillståndet av bedövning utseendet på hallucinationer och psykopatiska vrangförhållanden.

Reflexer och motorfunktioner bevaras, men offret känns väldigt svagt. Om patienthjälp inte ges, uppträder ett komaförhållande.

1 grad

Patienten faller i ett tillstånd av dumhet och under inspektionsanmärkningarna:

  • långsammare svar på yttre stimuli;
  • måttlig muskelhypertoni
  • Flytande utseende;
  • minskning av smärtkänslighet.

En patient med koma av 1 grad behåller vatten eller flytande mat, kan röra sig självständigt men är oförmögna att kommunicera och förstår inte tal.

Prognosen för första graden beror på varaktigheten av komatosprocessen. Om patienten var medvetslös under en kort tid och behandlingen utfördes i tid, så finns det en chans att undvika allvarliga konsekvenser.

2 grader

Sopor eller coma grad 2 orsakar allvarligare konsekvenser:

  • brist på medvetenhet
  • okontrollerade kaotiska rörelser;
  • elevernas förträngning och en svag reaktion mot ljuset;
  • andningssvikt (blir djupt och bullrigt);
  • Utseendet av ryckande rubbning (musklerna är okontrollerat spända och slappna av);
  • försvagning av sfinkteren, åtföljd av ofrivilliga tarmrörelser och urinering.

Prognosen för den andra graden beror på karaktären av hjärnskador. En ischemisk stroke har färre effekter och med snabb hjälp är återhämtning möjlig, men chanserna för full återhämtning minskar.

En hemorragisk stroke är farligare och symptomen fortskrider snabbt. Vissa människor som har fallit i koma efter en hemorragisk stroke dör under de första timmarna, och de överlevande är nästan alltid kvarstängd.

3 grader

Den tredje etappen eller djupa koma är karakteriserad av utvecklingen av svåra sjukdomar:

  • ingen medvetenhet
  • alla reflexer är frånvarande
  • eleverna är trånga
  • atony (möjliga kramper med andningsförlust under en kort tid);
  • minskning av blodtrycket;
  • ofta långsam andning
  • förlorad kontroll över naturliga förhållanden (patienter urinerar och går på stora "för sig själva").

Grade 3 koma förekommer ofta med hemorragisk stroke med omfattande blödning.

I tredje graden är prognosen ogynnsam och konsekvenserna av hjärnstörningar är nästan irreversibla.

4 grader

Det finns ingen prognos för överlevnad - en grad 4 koma orsakar hjärnbarkens död. Patienten saknas:

  • spontan andning
  • elevreaktion;
  • skyddande reflexer;
  • muskelton.

Pulsen är inte på stora kärl, trycket är inte bestämt. Spara patientens liv är bara möjligt när du är ansluten till en livs supportanordning.

Introduktion till Artificiell Till

Meddelandet om att en medicinsk koma utfördes skrämmer ofta patientens släktingar. Men artificiell koma för stroke är nödvändig för att minska belastningen på hjärnvävnaden och för att säkerställa:

  • koppla processer av överlevande hjärnceller med varandra för att skapa nya neurala kedjor;
  • omfördelning av hjärnfunktioner (de överlevande strukturerna börjar döda cellers arbete).

Närmaste strokeinsikt i detalj: Varför injiceras i en artificiell koma och berätta vilka konsekvenser som kan förhindra en artificiellt orsakad komatosprocess:

  • Efter en stroke med blödning minskar trycket i hematomerna och risken för återblödning minskar.
  • under en ischemisk attack är det möjligt att uppnå en omfördelning av cerebralt blodflöde och minska nekrosens fokus.

Medan patienten är medvetslös och inte svarar på stimuli, återhämtar sig hjärnan snabbare efter en attack.

Hur många dagar det konstgjorda tillståndet fortsätter, bestämmer doktorerna individuellt, bedömer återhämtningsprocesserna med hjälp av CT och kontrollerar patientens vitala funktioner. Ibland tar behandlingen flera veckor, som personen spenderar i intensivvården, under överinseende av personal.

Varaktigheten av återhämtning från en comatos drogsova beror på effekten av läkemedlet. Efter att drogerna har upphört att gå in, återgår reaktionen till yttre stimuli gradvis, medvetandet framträder och förmågan att medvetet röra sig.

Vad en man känner i en koma

Påverkade av tv, där överlevande berättade för någon om sina visioner och att de hade hört alla samtal i rummet, släktingar till förolämpningen som är intresserade av huruvida en person hör och vad han ser är medvetslös. Men det här är bara myter, faktiskt en man i koma efter en stroke:

  • oförmögen att fokusera på visning, och därför se;
  • kan inte uppfatta hörseljud och hör inte.

Kort sagt, vad en person känner i koma är en naturlig uppmaning att urinera och defekera, irritation från kall eller överdriven värme och svag reaktion på smärta (om reflexer bevaras). Patienter upplever inte andra känslor.

Vård för patienter i koma

Omedvetna människor behöver matas och hygieniseras. Om en person andas själv är hygienprocedurerna begränsade till tvätt och förebyggande av sängar.

I avsaknad av spontan andning indikeras artificiell lungventilation. Om en ventilator utförs under en stroke, är det nödvändigt att sanera andningsröret för att avlägsna ackumulerad slem. Detta kommer att minska risken för lunginflammation.

mat

Om en person har fallit i koma, kan han inte äta ensam. Hur människor matas i koma beror på hur lång tid comatoseprocessen går:

  • De första dagarna får en person intravenösa infusioner av näringslösningar.
  • Om det inte finns någon förbättring och patienten inte kan svälja mat själv, matas patienten genom ett magsrör.

Om utfodring utförs med hjälp av en sond, används babymat, flytande frukt och grönsakspuréer, buljonger.

hygien

För att förhindra bildandet av trycksår ​​och andra komplikationer måste patienten dagligen:

  • tvätta kroppen med vatten och allergivänliga tvål;
  • rengöra munnen av slem
  • kamma hår.

Shampooing görs minst en gång i veckan.

För att förhindra bedsores är det ofta nödvändigt att ändra patientens position i sängen och placera dem under tryck, rullar eller dynor.

behandling

Terapi väljs utifrån hjärnskadorna. För att stabilisera patientens villkor:

  • blodförtunnande läkemedel;
  • innebär att förbättra blodflödet i blodet
  • droger som stärker blodkärlen.

Dessutom kan du ordinera droger för att minska kolesterol eller antihypertensiva läkemedel.

Om det finns en omfattande blödning i hjärnan, avlägsnas ett hematom ur kirurgiskt sätt, och sedan väljs mediciner som behövs för behandling.

Hur länge kan en koma vara sist?

Hur många människor kan vara i koma? Varaktigheten påverkas av svårighetsgraden av cerebrala sjukdomar och kroppens förmåga att återhämta sig.

I en hemorragisk stroke, om en person andas på enheten, fortsätter coman i flera år. Ett vegetativt tillstånd utvecklas när människor lever i koma som en följd av en livstjänstapparat och tvångsmatning.

Vid ischemisk stroke varierar varaktigheten av en koma vanligtvis från flera timmar till flera dagar. Hur länge en koma varar påverkas av:

  • Ålder. Hos äldre människor är återhämtningen av hjärnfunktionen långsammare, så för en gammal person varar coma längre.
  • Beslagets beskaffenhet. Blödningar i hjärnan ger allvarligare konsekvenser och patienter med blödning ligger i en koma längre än de som drabbats av en kransartär.
  • Allmän hälsa. Om en person tidigare har drabbats av diabetes, avitaminos, endokrina sjukdomar och andra allvarliga patologier, då med stroke är patientens tillstånd svårare.

Hur många patienter kan ligga i koma, kan läkare inte förutsäga på grund av att möjligheten att återhämta sig för varje patient är individuell. Men ju längre coma varar desto större är sannolikheten för allvarliga komplikationer och ju högre risken för dödsfallet.

Konsekvenser av koma

Om det finns en koma efter en stroke beror chanserna att överleva först och främst på scenen av komatosprocessen:

  • Coma 1 grad. Om det varar kort tid (upp till 5 dagar) har personen möjligheten att inte bara överleva, utan också att nästan helt bli av med de överträdelser som har inträffat. En längre comatoseprocess ökar sannolikheten för funktionshinder.
  • Coma 2 grader. Sopor orsakar allvarligare konsekvenser, men med snabb vård är risken för överlevnad hög, även om en fullständig återhämtning nästan aldrig uppstår. Sådana människor förväntar sig funktionshinder.
  • Coma 3 grader. Prognosen är allvarlig: patienterna kommer sällan till deras sinnen. De flesta leder en vegetativ existens.
  • Coma 4 grader. Hjärnan är död. För att upprätthålla livet krävs artificiell lungventilation. Detta tillstånd provocerar en omfattande stroke med blödning i hjärnan och utan stöd av medicinsk utrustning dör en person strax efter attacken.

Konsekvensernas natur påverkas av andra faktorer:

  • Anfallets art. Vid ischemisk stroke är prognosen för överlevnad högre än vid en hemorragisk stroke.
  • Flertalet slaglängder. Efter den andra stroke är patologiska förändringar i hjärnan svårare.

Ungdomar, även med djupt slag, är mer benägna att överleva än hos äldre och senil ålder.

Inverkan på äldre

Med koma efter stroke hos äldre är prognosen tyngre:

  • hemorragisk stroke i hjärnan slutar ofta i döden;
  • Efter ischemisk stroke, även om komaen var kort, kommer konsekvenserna för äldre att vara svåra (I eller II funktionshinder och beroende av vård av tredje part).

Om en patient har upplevt en massiv stroke och kunde komma ur koma, noteras följande komplikationer ofta:

  • taktila störningar;
  • synproblem
  • utseendet av onormala reflexer;
  • begränsad rörlighet
  • mentala störningar
  • talstörningar;
  • minnesförlust
  • omöjligheten med självbetjäning.

En djup koma på 80 år slutar nästan alltid i död eller en vegetativ existens, och chanserna att överleva hos äldre på 90 år är minimala.

Men det här är bara generell statistik. Några nittioåringar som hade blödning, som var i koma i 10 dagar eller längre, kunde inte bara återhämta sig, utan också delvis återställa förlorade färdigheter. Fall av återhämtning är sällsynta, ofta är prognosen svår.

Risk för dödsfall

Sannolikheten för allvarlig koma, vilket resulterar i dödsfall, ökar:

  • upprepad stroke;
  • hemorragisk apoplexi;
  • omfattande ischemisk stroke i hjärnstammen;
  • avancerad ålder;
  • svår hemorragisk eller iskemisk koma
  • koma, bestående 7 dagar eller längre.

Ofta dör en person inte från stroke störningar, men från comatösa komplikationer, när sängar är infekterade, stör njurarna eller trängsel i andningsorganen utvecklas.

Hur man kommer ut ur koma

I återupplivning gör de allt för att få en person från en utvecklad stat. Men att komma ut ur en koma efter en stroke inträffar i etapper och ibland åtföljs av tillfälliga psykiska störningar.

Stegutgång:

  1. Hörsel och syn. Patienten öppnar ögonen, eleverna reagerar på ljuset. Öron börjar uppleva ljud. Dessa är de första tecknen på utgången. Om patienten har öppnat ögonen, ökar chanserna att få personen ut ur den utvecklade staten. På detta stadium är ofrivilliga reflexrörelser möjliga.
  2. Återvinning svälja. Utseendet av sväljningsreflexen ökar chanserna för en lyckad slutsats från koma. Dessutom börjar folk fokusera sina ögon och titta på den medicinska personalen som rör sig runt om församlingen.
  3. Medvetenhetens återkomst. Processen sker i omvänd ordning: från sopor till stupor, och sedan till bedövning. Under denna period kan det finnas kortvariga symtom på mental störning (rädsla, agitation, hysteri, hallucinationer). Vid detta tillfälle bör tillbakadragandet från koma komma att ske noggrant.
  4. Taktil känslighet och medveten fysisk aktivitet återställs.

Människor, när svårighetsgraden av bedövning minskar, försök att kommunicera med medicinsk personal. Om allt händer säkert och stroke kan tas bort från koma, väljs det lämpliga rehabiliteringsprogrammet. Men sannolikheten för en utgång efter en hemorragisk stroke är låg.

Coma återhämtning

Ett comatos tillstånd är ett trauma för psyken, så att anhöriga är skyldiga att visa maximal uppmärksamhet när en person är hemma. Läkarna rekommenderar:

  • Skapa en bekväm miljö, så att patienten kan känna att han efter en stroke inte är en börda. Detta är ett viktigt stadium av rehabilitering.
  • Behärskar de grundläggande färdigheterna med massage. Massageprocedurer behövs för att återställa muskelfunktionen.
  • Följ näringsreglerna. Mat bör lätt smälta och ge människokroppen viktiga näringsämnen.

En viktig faktor - uppmärksamhet och beröm. De inspektörer som hade lidit som mer akut överlever sina begränsningar och glädjer sig i deras framgång. Det är viktigt att märka även lite framsteg och muntra personen.

Stroke koma är inte en mening. En person kan komma ur en koma, och hur mycket han senare anpassar sig till livet beror inte bara på medicinska prognoser utan också på psykologisk komfort. Uppmärksamhet och vård av kära hjälper ofta till att rehabilitera till och med "hopplösa" patienter.

Författaren till artikeln
Paramedisk ambulans

Diplom i "Nöd- och akutvård" och "Allmänmedicin"