Brugada syndrom

Plötslig död är den mest hemska manifestationen av sjukdomar i hjärt-kärlsystemet. De vanligaste orsakerna till plötslig hjärtdöd hos vuxna kan betraktas som kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt.

Under senare år blir emellertid problemet med plötslig död i avsaknad av uppenbara sjukdomar i myokardiet eller kranskärlskärlen, särskilt i ung ålder, alltmer akut.

Idag finns det tillräckligt med data om arten av sjukdomar som är förknippade med risken för plötslig död. Det har fastställts att många av dem är genetiskt bestämda, och det här är en speciell fara, eftersom inte bara patienten, som diagnostiserades med sjukdomen, men hans barn och nära släktingar är i fara. Dessa sjukdomar upptäcks extremt sällan i normal klinisk praxis. Patienter dör som regel inte i specialiserade sjukhus, men hemma eller på gatan, och det förblir för läkare på kliniken eller ambulanspersonalet att staten döden. Samtidigt görs en ganska osäker diagnos: akut kardiovaskulär insufficiens. Obduktion avslöjar inte lesioner i hjärtmuskeln eller kranskärlskärlen. Hos paradoxalt sett är en akut respiratorisk virusinfektion oftast diagnostiserad posthumously, vars minimala manifestationer försöker förklara plötslig död. Allt detta ger anledning att hävda att i stora ryska kliniker inte finns tillräcklig erfarenhet av att övervaka och identifiera dessa patienter. Uppmärksamhetskardiologer lockar ofta endast de första symptomen på sjukdomen, särskilt synkope och hjärtinfarkt. Men ofta är den första och sista manifestationen av sjukdomen plötslig död.

I modern klinisk medicin har ett antal sjukdomar och syndrom identifierats, nära samband med hög risk för plötslig död i ung ålder. Dessa inkluderar plötslig spädbarnsdöd (plötslig spädbarnsdöd), plötslig oförklarlig död syndrom (plötslig oförklarlig död syndrom), arytmogena höger ventrikulär dysplasi (hjärtsjukdom är en autosomal dominant, som kännetecknas av en gradvis förlust av muskelceller, som ersätts av fibrös och fettvävnad, kan innefatta och vänster ventrikel),, idiopatisk ventrikelflimmer, hypertrofisk kardiomyopati (en ärftlig sjukdom som kännetecknas av förtjockning av hjärtmuskeln, eller snarare, den vänstra kammaren), dilaterad kardiomyopati Patiala (hjärtsjukdomar, kännetecknas av en onormal utvidgning och systolisk vänsterkammardysfunktion som förhindrar hjärtmuskeln att pumpa blod effektivt), långsträckta QT-syndrom syndrom (av LQTS) (det finns fyra former av syndromet Romano-Ward syndrom (RWS), Andersen-Tawil syndrom,. den första är den mest utbredda Thymothy Zhervell syndrom, Lange-Nielsen. de första tre ärvs autosomalt dominant och autosomal recessiv sista), katekolaminerga polymorf ventrikulär takykardi (hjärtsjukdomar, som har åtmin undersökande karaktär, samtidigt som det bryts frisättningen av noradrenalin och adrenalin genom binjurarna under träning eller emotionell stress. hjärtat är strukturellt normalt) och ett antal andra.

En av de mest "mystiska" sjukdomarna i denna serie är Brugada syndrom (CS). Trots det faktum att hundratals arbeten ägnas åt denna sjukdom har publicerats över hela världen, och de största internationella kardiologikonferenser regelbundet håller tematiska sektioner, det finns bara några beskrivningar av syndromet i den ryska litteraturen som inte alltid helt återspeglar den typiska bilden av sjukdomen. Samtidigt är det säkerhetsrådet som enligt många specialister anser att det är "ansvarigt" för mer än 50% av plötsliga, icke-koronarogena dödsfall i ung ålder.

Det officiella datumet för upptäckten av syndromet är 1992. Det var då de spanska kardiologerna, bröderna P. och D. Brugada, som för närvarande arbetar i olika kliniker runt om i världen, först beskrivit ett kliniskt elektrokardiografiskt syndrom, som kombinerar frekventa familjefall av syncopala tillstånd eller plötslig död på grund av polymorfisk ventrikeldakykardi och registrering av ett specifikt elektrokardiografiskt mönster.

Förekomsten av SC är lägre i västländerna (1-2 fall per 10 000 personer) och ökar i Sydostasien (mer än 5 per 10 000), särskilt i Thailand och Filippinerna.

Enligt japanska forskare som analyserade 22 027 elektrokardiogram från befolkningen var förekomsten av EKG-mönster av SS i detta land 0,05-0,6% hos vuxna och 0,0006% (analys av 163 110 elektrokardiogram) hos barn (Tohyou J. et al.., 1995; Hata Y. et al., 1997).

Medelåldern hos patienter vid diagnosdagen är 40 ± 22 år. EKG-förändringar som är typiska för syndromet börjar bara manifestera sig efter 5 års ålder, men detta syndrom beskrivs först i en treårig tjej som hade frekventa episoder av medvetslöshet och därefter dog plötsligt trots aktiv antiarytmisk behandling och pacemakerimplantation.

Den verkliga incidensen av sjukdomen har emellertid ännu inte bestämts, särskilt i vissa etniska grupper. Elektrokardiografiska förändringar liknande SC beskrivs vid plötsligt oförklarligt dödsyndrom, vilket främst registreras hos invandrare från Sydostasien (Nademanee K., 1997). För första gången började detta syndrom utgöra en självständig sjukdom under 80-talet av det tjugonde århundradet, då American Center for Disease Control i Atlanta (USA) registrerade en ovanligt hög (25 per 100 000 personer) nivå av plötslig dödlighet bland ungdomar från sydost Asien. Död inträffade huvudsakligen på natten, vid obduktion upptäcktes ingen skada på hjärtmuskeln eller kranskärlskärlen. När man jämför dessa data med statistiska uppgifter som ackumulerats i länderna i Sydostasien och Fjärran Östern noterades att plötsliga nattdöd är mycket vanliga i denna region i ung ålder (från 4 till 10 fall per 10 000 per år, inklusive inklusive i Laos - 1 fall per 10 000 invånare, i Thailand - 26-38 per 100 000). I dessa länder, för att hänvisa till personer som plötsligt dog i sömnen, finns det även speciella namn - bangungut i Filippinerna, Pokkuri i Japan och La-Tai i Thailand. Ofta registreras EKG-förändringar i ST-segmentet, som liknar SAT-mönstret eller den tidiga ventrikulära repolarisationen. I vilken utsträckning dessa syndrom är sammankopplade har ännu inte klargjorts under fortsatt forskning. Vi observerade flera liknande patienter från liknande etniska grupper (Buryats), i vars familjer det fanns en hög koncentration av plötsliga dödsfall i ung ålder och frekventa episoder av synkope eller klinisk död.

En annan intressant egenskap hos SAT är att sjukdomen inte är registrerad hos afroamerikaner; Däremot upptäcks säkerhetsrådet i Europa oftare bland företrädare för den så kallade "kaukasiska" etniska typen, som enligt internationella graderingar inkluderar personer från Östeuropa. Det är karakteristiskt att den första av de beskrivna fallen av sjukdomen avslöjades av bröderna Brugada från en polsk tjej. Detta indikerar att förekomsten av SS i den ryska befolkningen kan vara ganska hög.

Den kliniska bilden av sjukdomen kännetecknas av den frekventa förekomsten av synkope i bakgrunden episoder av ventrikulär takykardi och plötslig död, särskilt under sömn, såväl som frånvaron av tecken på organisk lesion av myokardiet vid obduktion. I 93,3% av fallen förekommer anfall med SAT på kvällen och på natten (från 6:00 till 6:00), oftare under andra halvan av natten. Detta bekräftar utan tvekan rollen för ökningen av vaginala influenser vid förekomsten av ventrikelflimmer i SAT. Denna dygnsrytm mönster visar också skillnaderna i patogenesen av dödliga arytmier hos patienter med SB och kranskärlssjukdom då underliggande dygnsrytm toppen av plötsliga dödsfall inträffar i de tidiga morgontimmarna (Deedwania P., 1998).

Cirka 80% av patienterna som har genomgått SCD har tidigare synkronisering. I svåra fall kan svimning åtföljas av konvulsioner. Hos ett antal patienter sker anfall utan medvetslöshet och kännetecknas av plötslig skarp svaghet, pallor, avbrott i hjärtets arbete eller bara hjärtklappning. I de flesta fall är kliniken orsakad av förekomst av VT eller VF, men det kan också associeras med supraventrikulära takyarytmier (i synnerhet med förmaksflimmer). Ibland kan attacker av ventrikulära arytmier med SC utlösas av alkoholintag och feber.

Brugadas syndrom är ärft på ett autosomalt dominant sätt och är associerat med mutationer i SCN5A-genen som är lokaliserad på kromosom 3 och kodar alfa-natrium-subenheten av kardiomyocyter. Mutationer i denna gen kan också leda till förlängt QT-syndrom (LQT 3) och nedsatt hjärtledning. Mer nyligen har Antzelevitch C. et al. Upptäckt 2 nya gener som orsakar ST-segmenthöjning och förkortning av QT-intervallet, vilket leder till en kombination av SB med kort QT-syndrom.

EKG-typen Brugada IA ​​(eller typ "bull terrier") har störst diagnostisk betydelse.

Det är emellertid viktigt att komma ihåg att denna EKG-variant, som har ett högt diagnostiskt värde, är ganska sällsynt, även om det finns patienter med bekräftat Brugada-syndrom, kan specifika förändringar detekteras permanent. Förekomsten av förändringar i patientens EKG, beskrivet som Brugada, typ 2, eller "sadel" -typen av ST-segmentet, gör det bara möjligt att misstänka Brugadas syndrom. För att verifiera diagnosen är det nödvändigt att utföra lasttest med läkemedelsbelastning (klass IA antiarytmiska läkemedel).

"Vaulted" och "saddle" former av ST-segmenthöjd (Fig 1):

A: "välvt" ST; I: "sadel" ST. Beroende på de angivna formerna av ST-segmenthöjden finns 3 typer av SB, vars EKG-egenskaper presenteras i tabellen:

Brugada syndrom

Under de senaste åren har problemet med plötslig död i frånvaro av uppenbara sjukdomar i myokardiet eller kranskärlskärlen, särskilt i ung ålder, blivit alltmer akut.

Idag finns det tillräckligt med data om arten av sjukdomar som är förknippade med risken för plötslig död. Det har fastställts att många av dem är genetiskt bestämda, och det här är en speciell fara, eftersom inte bara patienten, som diagnostiserades med sjukdomen, men hans barn och nära släktingar är i fara. Dessa sjukdomar upptäcks extremt sällan i normal klinisk praxis. Patienter dör som regel inte i specialiserade sjukhus, men hemma eller på gatan, och det förblir för läkare på kliniken eller ambulanspersonalet att staten döden. Samtidigt görs en ganska osäker diagnos: akut kardiovaskulär insufficiens. Obduktion avslöjar inte lesioner i hjärtmuskeln eller kranskärlskärlen. Hos paradoxalt sett är en akut respiratorisk virusinfektion oftast diagnostiserad posthumously, vars minimala manifestationer försöker förklara plötslig död. Allt detta ger anledning att hävda att i stora ryska kliniker inte finns tillräcklig erfarenhet av att övervaka och identifiera dessa patienter. Uppmärksamhetskardiologer lockar ofta endast de första symptomen på sjukdomen, särskilt synkope och hjärtinfarkt. Men ofta är den första och sista manifestationen av sjukdomen plötslig död.

spädbarnsdödssyndrom, förlängt QT-syndrom, plötsligt oförklarligt dödsyndrom, höger ventrikulär arytmogen dysplasi, idiopatisk ventrikelflimmering och ett antal andra. En av de mest "mystiska" sjukdomarna i denna serie är Brugada syndrom (CS). Trots det faktum att hundratals arbeten ägnas åt denna sjukdom har publicerats över hela världen, och de största internationella kardiologikonferenser regelbundet håller tematiska sektioner, det finns bara några beskrivningar av syndromet i den ryska litteraturen som inte alltid helt återspeglar den typiska bilden av sjukdomen. Samtidigt är det säkerhetsrådet som enligt många specialister anser att det är "ansvarigt" för mer än 50% av plötsliga, icke-koronarogena dödsfall i ung ålder.

En av prediktorerna i BC är Brugadas syndrom (SB), som är dödsorsaken till 4% av alla fall av sol och 20% av solens fall hos personer med strukturellt oförändrat hjärta.

ett syndrom som förenar frekventa familjefall av synkopiopatestillstånd eller plötslig död på grund av polymorf ventrikulär takykardi och registrering av ett specifikt elektrokardiografiskt mönster.

I 1992 publicerade spanska kardiologerna Pedro och Joseph Brugada observation av 8 patienter (6 män och 2 kvinnor) med historia av klinisk död i historien. Instrumentala forskningsmetoder (ekkokardiografi, angiografi, elektrofysiologisk undersökning, myokardbiopsi hos 4 patienter) avslöjade ingen organisk hjärtsjukdom. Den enda egenskapen hos dessa patienter var närvaron på EKG av en speciell form av blockad av det högra buntet av Hans bunt (BPNPG) med en ökning av ST-segmentet. Synkope tillsammans med registrering på EKG polymorf kammartakykardi «torsade de pointes» (TDEP) sker efter den tidigaste parat ventrikulära prematura slag och programmerad stimulering. Därefter, 4 patienter implanterade elkonverterare-defibrillatorer, arytmi i två försvann i de patienter som erhöll beta-blockerare, var den sjunde patient som tar amiodaron och difenylhydantoin (fenytoin) på grund av stimulering i Wl-mod, dog åtta patienter oväntat under pacemaker implantation. Således beskrev brudbröderna för första gången det karaktäristiska EKG-mönstret, vilket möjliggör bestämning av den höga risken för livshotande ventrikelarytmier hos personer utan organisk hjärtsjukdom.

För närvarande är SC ett kliniskt elektrokardiografiskt syndrom som kännetecknas av syncopala tillstånd och VS-episoder hos patienter utan organiska hjärtförändringar och manifesteras på ett EKG med permanent eller transient BPNPG med ST-höjning i höger bröstkorg (V1-V3). Enligt den kliniska bilden är en symtomatisk (synkopal) och asymptomatisk (synkoplös) variant av SAT distinkt, med avseende på storleken på förändringar på EKG, den klassiska (explicit), intermittenta och latenta (dolda) SAT. Brugadas syndrom (BrS, MIM: # 601144) är en genetiskt bestämd hjärtrytmstörning som kännetecknas av synkopala (svimning) tillstånd, ST-segmenthöjning över den isoelektriska linjen i rätt precordiella ledningar (V1-V3), fullständig eller ofullständig blockad av högerbenet i hans bunt och hög risken för att utveckla livshotande ventrikulär takyarytmier, vanligtvis utvecklas i en dröm eller i vila. Ofta finns även patienter som finner supraventrikulära arytmier, ofta - förmaksflimmer. EKG-typen Brugada Ia (eller typ "bull terrier") har störst diagnostisk betydelse.

Det är emellertid viktigt att komma ihåg att denna EKG-variant, som har ett högt diagnostiskt värde, är ganska sällsynt, även om det finns patienter med bekräftat Brugada-syndrom, kan specifika förändringar detekteras permanent. Närvaron av en patient vid EKG-förändringar, som beskrivs som Brugada, typ 2 eller "sadel" -typen av ST-segmentet, kan endast misstänkas av Brugada syndrom. För att verifiera diagnosen är det nödvändigt att utföra lasttest med läkemedelsbelastning (klass IA antiarytmiska läkemedel).

Den övervägande åldern för klinisk manifestation av SB är 30-40 år, men för första gången beskrivs detta syndrom i en treårig tjej som hade frekventa episoder av medvetslöshet och därefter avled plötsligt trots aktiv antiarytmisk behandling och pacemakerimplantation. Den kliniska bilden av sjukdomen kännetecknas av den frekventa förekomsten av synkope i bakgrunden episoder av ventrikulär takykardi och plötslig död, särskilt under sömn, såväl som frånvaron av tecken på organisk lesion av myokardiet vid obduktion.

Förutom den typiska kliniska bilden, med SAT, isoleras ett specifikt elektrokardiografiskt mönster. Den innefattar höger grenblock, den specifika ST-höjning i ledningarna V1-V3, periodisk töjning intervall PR, polymorf ventrikeltakykardi episoder under synkope. Följande kliniska och elektrokardiografiska former av Brugadas syndrom utmärks:

typisk elektrokardiografisk bild hos asymptomatiska patienter utan familjehistoria av plötslig död eller Brugadas syndrom;

typisk elektrokardiografisk bild hos asymptomatiska patienter, familjemedlemmar till patienter med hela syndromets form;

typisk elektrokardiografisk bild efter genomförande av farmakologiska tester hos asymptomatiska patienter, familjemedlemmar till patienter med hela syndromets form;

typisk elektrokardiografisk bild efter farmakologiska tester hos patienter med upprepad synkope eller idiopatisk förmaksflimmer.

Typ 1 är en typisk elektrokardiografisk bild med en klar blockad av den högra bunten av Hans bunt, en ST-segmenthöjning och en förlängning av PR-intervallet;

Typ 2 - En typisk elektrokardiografisk bild med ST-segmenthöjd, men utan förlängning av PR-intervallet och blockad av högerbenet på His-bunten;

Det är karakteristiskt att ett typiskt EKG-mönster oftare registreras hos patienter under perioden före utveckling av ventrikelflimmer, vilket indikerar behovet av dynamisk övervakning av patienter med misstänkt SB. Med testet med den doserade fysiska belastningen och läkemedletestet med sympatomimetika (izadrin) minskar EKG-manifestationerna hos SB, medan med försök med långsam intravenös administrering av antiarytmiska läkemedel som blockerar natriumströmökning. Enligt standardprotokollet för patienter med misstänkt SC rekommenderas att följande antiarytmiska läkemedel används för prov: giluritalt (aymalin) i en dos av 2 mg / kg med en dos av 1 mg / kg, prokainamid (prokainamid) i en dos av 10 mg / kg eller flekainid. Var medveten om att införandet av dessa läkemedel hos patienter med SB-hotfulla kammartakyarytmier kan utvecklas till flimmer, så att utföra sådana tester bör bli föremål för full beredskap för att ge nödhjälp. Men trots detta är test idag det mest tillförlitliga kriteriet för att identifiera en farlig, livshotande sjukdom som kräver kontinuerlig övervakning och många års antiarytmisk behandling. Under invasiv elektrofysiologisk undersökning (EPS) hos patienter med SB ofta inducerade ventrikulära arytmier, men EFI kan knappast anses vara "gold standard" för diagnostik av kompletta kliniska former av syndromet. Fram till 1992 beskrivs ofta fall av observation av unga patienter med ett typiskt EKG-mönster av SAT, syncopala tillstånd och normala EPI. Därefter dog sådana patienter som lämnades utan behandling plötsligt (Mandell W., 1985).

epsilon-våg - eW, som kännetecknar fördröjd depolarisation i området för utflödesområdet i högra hjärtkammaren, registreras ofta. Detta symptom är ett "stort" diagnostiskt kriterium för en annan sjukdom som är förknippad med en hög risk för plötslig död, arytmogen dysplasi i högerkammaren. Men med tanke på den enskilda källan för arytmi i båda sjukdomar - excretionskanalen i den högra hjärtkammaren kan den också hänföras till de diagnostiskt signifikanta EKG-manifestationerna av SAT. Hos patienter som riskerar plötslig död, läggs stor uppmärksamhet vid att förlänga QT-intervallet som en riskfaktor för ventrikelarytmier. Ett antal nyligen gjorda observationer har emellertid visat att QT-förkortning, observerad hos patienter med SB och idiopatisk ventrikelflimmering, också spelar en pro-arytmogen roll. Det föreslår även termen "förkortat QT-intervall syndrom" (Gussak I., 2000). Våra observationer tyder på att alla patienter med SAT har QT-intervallvärden på mindre än 50 percentil och hos de mest allvarliga patienterna mindre än 5. Dessa förändringar kan relateras till funktionerna i hjärtmyocytelektrofi-sjukologi med SLE-signifikant förkortning av den andra fasen av åtgärdspotentialen i höger ventrikulär epikardium (vid förlängning av QT-intervallet är den motsatta elektrofysiologiska mekanismen involverad). Självklart ökar asynkronismen av repolarisation av vilken typ som helst som helst myokardiums arytmogena beredskap. Med Holter-övervakning kan det finnas ett högt cirkadiskt index (CI - förhållandet mellan den genomsnittliga dagliga och genomsnittliga nattpuls) - mer än 1,45 (normen är från 1,24 till 1,44).

22,027 elektrokardiogram från befolkningen var prevalensen av EKG-mönster av SB i detta land 0,05-0,6% hos vuxna och 0,0006% (analys av 163 110 elektrokardiogram) hos barn (Tohyou J. et al., 1995, Hata Y. et al., 1997).

Den verkliga incidensen av sjukdomen har emellertid ännu inte bestämts, särskilt i vissa etniska grupper. Elektrokardiografiska förändringar liknande SC beskrivs vid plötsligt oförklarligt dödsyndrom, vilket främst registreras hos invandrare från Sydostasien (Nademanee K., 1997). För första gången började detta syndrom utgöra en självständig sjukdom under 80-talet av det tjugonde århundradet, då American Center for Disease Control i Atlanta (USA) registrerade en ovanligt hög (25 per 100 000 personer) nivå av plötslig dödlighet bland ungdomar från sydost Asien. Död inträffade huvudsakligen på natten, vid obduktion upptäcktes ingen skada på hjärtmuskeln eller kranskärlskärlen. När man jämför dessa data med statistiska uppgifter som ackumulerats i länderna i Sydostasien och Fjärran Östern noterades att plötsliga nattdöd är mycket vanliga i denna region i ung ålder (från 4 till 10 fall per 10 000 per år, inklusive inklusive i Laos - 1 fall per 10 000 invånare, i Thailand - 26-38 per 100 000). I dessa länder, för att hänvisa till personer som plötsligt dog i sömnen, finns det även speciella namn - bangungut i Filippinerna, Pokkuri i Japan och La-Tai i Thailand. Ofta registreras EKG-förändringar i ST-segmentet, som liknar SAT-mönstret eller den tidiga ventrikulära repolarisationen. I vilken utsträckning dessa syndrom är sammankopplade har ännu inte klargjorts under fortsatt forskning. Vi observerade flera liknande patienter från liknande etniska grupper (Buryats), i vars familjer det fanns en hög koncentration av plötsliga dödsfall i ung ålder och frekventa episoder av synkope eller klinisk död.

En annan intressant egenskap hos SAT är att sjukdomen inte är registrerad hos afroamerikaner; Däremot upptäcks säkerhetsrådet i Europa oftare bland företrädare för den så kallade "kaukasiska" etniska typen, som enligt internationella graderingar inkluderar personer från Östeuropa. Det är karakteristiskt att den första av de beskrivna fallen av sjukdomen avslöjades av bröderna Brugada från en polsk tjej. Detta indikerar att förekomsten av SS i den ryska befolkningen kan vara ganska hög.

förekomst av intermittenta och latenta former av syndromet och dess manifestation i form av solen. Man tror att hos män SAT är 8-10 gånger vanligare än hos kvinnor, och risken för sol är 5,5 gånger högre. Enligt olika studier är prevalensen av EKG-tecken på SS från 1 till 60 per 10 000 personer, bland européer - 1-5 per 10 000 personer. I länderna i Sydostasien och Japan är förekomsten av SC mycket högre. Plötsliga nattdödsfall är mycket vanliga i denna region i ung ålder (från 4 till 10 fall per 10 000 invånare per år, inklusive 1 fall per 10 000 invånare i Laos, 26-38 per 100 000 invånare i Thailand). Att hänvisa till människor som dog i sömnen, i dessa länder finns det även speciella namn: bangungut i Filippinerna, pokkuri i Japan, lai tai (död i en dröm) i Thailand. Man tror att upp till 50% av solfallet hos patienter utan organisk hjärtsjukdom i denna region kan orsakas av SAT. Intressant är att SAT inte är registrerat bland afroamerikaner, å andra sidan i Europa upptäcks SAT oftare i företrädare för "kaukasisk" etnisk typ och människor från Östeuropa. Tydligen borde vi förvänta oss en ganska hög förekomst av SAT i den ryska befolkningen.

långvarigt QT-intervall (LQT3) och i Lenegras syndrom - sjukdomar som också är förknippade med hög risk för plötslig arytmogen död.

I 93,3% av fallen förekommer anfall med SAT på kvällen och på natten (från 6:00 till 6:00), oftare under andra halvan av natten. Detta bekräftar utan tvekan rollen för ökningen av vaginala influenser vid förekomsten av ventrikelflimmer i SAT. Denna dygnsrytm mönster visar också skillnaderna i patogenesen av dödliga arytmier hos patienter med SB och kranskärlssjukdom då underliggande dygnsrytm toppen av plötsliga dödsfall inträffar i de tidiga morgontimmarna (Deedwania P., 1998).

Det är nödvändigt att utföra differentialdiagnos Sa med ett antal sjukdomar som kan orsaka liknande manifestationer elektrokardiografisk: arytmogena högerkammar dysplasi, myokardit, kardiomyopati, sjukdom (myokardit) Chagas (Chagas), sjukdomar Steinert, tumörer i mediastinum.

För att förhindra ventrikelflimmer i SAT används klassiska antiarytmiska läkemedel, vilket ger effekten i 60% av fallen. En genetiskt bestämd lesion av natriumkanaler föreslår teoretiskt lägre effekt av preparaten från den första gruppen, liksom möjligheten att uppvisa en proarytmisk effekt vid användning. Enligt algoritmen att bilda antiarytmisk terapi, känd som "ving gambit» (Europ Heart J., 1991; 12), antiarytmika, som ger aktiv natriumkanalblockad är prokainamid, disopyramid, kinidin, ritmonorm, giluritmal, flekainid, enkainid. En mindre uttalad blockerande effekt observerades i lidokain, mexiletin, tocainid, bepridil, verapamil, cordaron och obsidan. Det kan antas att vid SC är det säkrare att använda droger som inte blockerar natriumkanaler - diltiazem, bretilium, sotelex, nadolol (korgard). Målrik forskning på detta område har dock ännu inte genomförts. Den mest effektiva metoden att förebygga utvecklingen av livshotande arytmier hos patienter med SC idag är implantat av hjärtomvandlare-defibrillatorer.

Världsstatistik visar en utbredd SAT i världen. Samtidigt är dess låga detekterbarhet för närvarande i Ryssland uppenbarligen förknippad med en mindre orientering av läkare mot hela det kliniska elektrokardiografiska symptomkomplexet, vilket ofta inte har funktioner i vissa komponenter, vilket gör det möjligt att göra en säker diagnos. Därför är ett typiskt EKG-mönster nödvändigt för alla med syncopala tillstånd av okänd etiologi, nattlig paroxysm av kvävning, plötslig död i familjen (särskilt i ung ålder och på natten) för att utesluta Brugadas syndrom. För att göra detta bör sådana patienter genomföras farmakologiska tester, dynamisk EKG-undersökning av både patienten och hans släktingar, Holter-övervakning. Dessutom är en av de mest tillförlitliga metoderna för att diagnostisera SS molekylärgenetisk forskning.

befolkningen. Alla ryska specialister som har patienter med misstänkt brugada syndrom kan konsulteras i absentia gratis i frånvaro på grundval av EKG-data och genomförda undersökningar. Identifierade patienter kommer att ingå i ett enda internationellt register, vilket ger möjlighet att genomföra molekylärgenetiska studier.

För närvarande anses SC vara en primär "elektrisk" hjärtsjukdom som utvecklas som en följd av onormal elektrofysiologisk aktivitet i det högra ventrikulära epikardiet i utflödesområdet. Den genetiska grunden för SC är mutationen av SCN5A-genen på den korta armen i den tredje kromosomen 3p21-24 [16, 17]. Denna gen kodar för strukturen av proteinet i alfasubenheten av natriumkanaler, vilka ger aktionspotentialens natriumström [18]. Samma gen påverkas av den tredje molekylära genetiska varianten av syndromet av förlängt QT-intervall (LQT3) och i Lenegras syndrom, som också är förknippat med en hög risk för plötslig arytmogen död. Det finns mer än 80 möjliga mutationer av SCN5A-genen. 24 genovariants Studier har visat att de natriumkanalstörningar uppstå på grund av förändringar i genen expressionsnivåer, förändringar i spänningen - och tidsberoende aktivering, inaktivering och reaktivering av natriumkanaler förändring uppträdande tid i tillståndet av mellanliggande och snabba inaktiveinaktive kanaler [13]. SCN5A-genmutationer finns hos 18-30% av patienterna med SAT, mer i familjefall [19]. Proteinet i SCN5A-genen är stor (2016 aminosyror), vilket komplicerar detta väsentligt dess genetiska studier. Utan tvekan orsakas SB av patologiska varianter av andra gener som ansvarar för kodning av kanaler och proteiner av jontransport [20]. Till exempel, finns det en beskrivning av asymtomatisk utförande Sa när en mutation som leder till avbrott i kommunikation med kalmodulin natriumkanal och ändrar natriumkanalmodulerande kalciumjoner fungera [21]. SAT är ärft på ett autosomalt dominerande sätt [14, 15].

Den joniska mekanismen för SB under mutationen av SCN5A-genen är en minskning av antalet eller accelererad inaktivering av natriumkanaler i höger-ventrikulära epikardiumceller, vilket leder till en minskning av natriumflödestätheten och prematur repolarisering av epikardiet [20]. Natriumkanalernas funktion är också försämrad på grund av deras rörelse från cellytan till endoplasmatisk retikulum [22]. Förlusten av den övre delen av aktionspotentialen (PD) med en karakteristisk "skårning" i början av platåfasen i vissa delar av epikardiet, medan i endokard-PD har ett normalt värde, skapar en dispersion av ventrikulärvägs-repolarisationen och en transmurspänningsgradient som på EKG manifesterar sig som en ökning i ST-segmentet J) [23]. En våg av repolarisation framträder från PD-sadeln eller kupolen (beroende på tidsskillnaden mellan depolariseringen av endokardiet och epikardiet). Med en fördröjning i depolariseringen av epikardiet på EKG visas en negativ T-våg. Förändringar i EKG i typen BPNPG i SAT är associerade med tidig repolarisering, men inte med en försening med impulsledning längs His-Purkinje-systemet.

Stigande gradient mellan endokardiet och epikardium, när olika delar av repolarisering epikardium kommer vid olika hastigheter leder till en uttalad dispersion av repolarisering och eldfasthet mellan epikardium och endokardiet och bildning av ett "fönster av sårbarhet", slå vilket kan orsaka arytmi extrasystole mekanism återinträde. PD från de platser där det flyter snabbare, utförs till de platser där dess bildning är fördröjd och ytterligare excitation uppstår på sättet att återinföra den andra fasen av PD. De tidiga extrasystolerna som uppträder som ett resultat av detta fall i det "sårbara fönstret" och utlöser ventrikulär takykardi och / eller ventrikelflimmering (VF).

Det antas att förutom genetiska störningar är det autonoma nervsystemet av stor betydelse för utvecklingen av PZhT och VF i SAT. Flera studier har visat att aktivering av det parasympatiska hämning eller sympatiska nervsystemet ökar arytmogenes [25, 26]. Ja, i 93,3% av fallen synkopehändelser attack sker i tids kväll och natt när Sa (från 18 till 6 timmar), med mer under andra halvan av natten [27]. Dessutom spelar i patogenesen av SAT rollen som en obalans mellan b- och b-adrenerg stimulering. Sålunda, när de administreras till patienter b-agonister eller blockerare observerade ökningen lyft ST-segmentet, och när de administreras b-blockerare och-agonister - en minskning.

De viktigaste kliniska tecknen på SC är syncopala tillstånd och episoder av BC. Intensitet Sa kliniska manifestationer som bestäms av graden av skada av natriumkanaler: minst 25% skada EKG mönster av kanaler och arytmier som observerats endast efter administrering av natriumkanalblockerare, som antalet skadade natriumkanaler mer än 25% BC risk ökar kraftigt. Cirka 80% av patienterna som genomgick AF hade en historia av svimning, inklusive kramper [29]. Hos ett antal patienter förekommer anfall utan medvetslöshet i form av en skarp allmän svaghet och avbrott i hjärtans arbete. Beskriver olika arytmier när SA: supraventrikulär arytmi, förmaksflimmer, atrioventrikulär nodal takykardi emellertid den vanligaste och livshotande är TDEP VF och [10].

Huvud diagnostiskt kriterium Sa är detekteringen av de EKG BPNPG egenskaper med ökningen segmentet ST (punkt J) i ledningarna V1-V3 [10]. Även i dessa ledningar kan loggas inverterade tand T. beskrivs två typer av ST-segmentet med lyft Sa: «sadel-back typ» ( «sadel") och јoved typ»(« set ") (se Figur 1..). Lyft јoved typ »dominerar kraftigt för symtomatisk former SC, med TDEP och VF i historien, medan«sadeln-back typ»är vanligare hos asymtomatiska former lör Ändringar på EKG i SAT kan emellertid vara övergående, vilket kräver att man söker ytterligare verifieringsmetoder. Några författare föreslår att använda höga (1-2 interkostala utrymmen högre) högra bröstledningar för diagnos av SS. För Sa verifiering användning som tester med införandet av natriumkanalblockerare (ajmalin - 1 mg / kg 5 min i.v. eller 400 mg oralt, prokainamid-hydroklorid - 10 mg / kg under 10 minuter intravenöst pilsikainid - 1 mg / kg för 10 min i.v.) [ 13]. Testet med natriumkanalblockerare utförs i intensivvården, eftersom det under genomförandet är stor sannolikhet för TdeP och VF-utveckling är hög.

kokain, hypertyreoidism Duchenne dystrofi, Frederik ataxi. Att ta droger som hämmar natriumkanaler kan också orsaka SAT. Läkemedelsinducerad Sa beskriver behandlingen av mesalazin, vagoton droger b-adrenerga agonist, a-blockerare, antihistaminer 1:a generation, antimalariamedel, lugnande medel, antikonvulsiva medel, neuroleptika, tri- och tetracykliska antidepressiva medel, litiumpreparat.

natriumkanaler (på grund SCN5A gendefekt) och kalcium-L-typ-kanaler, på så sätt orsakar, funktionell insufficiens av hjärtkanaler [51-56]. Finns i den medicinska litteraturen rapporter från säkerhetsrådet, är nära förknippad med att ta psykofarmaka, avser främst självmord överdoser och berusning, det vill säga när toxiska doser av läkemedel (överdosering).

fibrillering av ventriklar med SAT. Denna dygnsrytm mönster visar också skillnaderna i patogenesen av dödliga arytmier hos patienter med SB och kranskärlssjukdom då underliggande dygnsrytm toppen av plötsliga dödsfall inträffar i de tidiga morgontimmarna (P. Deedwania, 1998).

Det är nödvändigt att utföra differentialdiagnos Sa med ett antal sjukdomar som kan orsaka liknande manifestationer elektrokardiografisk: arytmogena högerkammar dysplasi, myokardit, kardiomyopati, sjukdom (myokardit) Chagas (Chagas), sjukdomar Steinert, tumörer i mediastinum.

Att förhindra ventrikelflimmer när den används Sa klassiska antiarytmika som tillhandahåller effekt i 60% av fallen. En genetiskt bestämd lesion av natriumkanaler föreslår teoretiskt lägre effekt av preparaten från den första gruppen, liksom möjligheten att uppvisa en proarytmisk effekt vid användning. Enligt algoritmen att bilda antiarytmisk terapi, känd som ving gambit (Europ Heart J -.. 1991. - 12), antiarytmika, som ger aktiv natriumkanalblockad är prokainamid, disopyramid, kinidin, ritmonorm, giluritmal, flekainid, enkainid. En mindre uttalad blockerande effekt observerades i lidokain, mexiletin, tocainid, bepridil, verapamil, cordaron och obsidan. Vi kan anta att säkerhetsrådet är säkrare att använda droger, inte blockerar natriumkanalen - diltiazem, bretilium, sotaleks, nadodod (korgard). Målrik forskning på detta område har dock ännu inte genomförts. De mest icke-hotande arytmierna hos patienter med SC idag är implantering av cardioverter-defibrillatorer.

symptomkomplex, som ofta inte har några komponenter, vilket gör det möjligt för dig att självklart göra en diagnos. Därför är alla patienter med synkope av okänd etiologi, paroxysmal nattlig kvävning, plötsliga dödsfall i familjen (särskilt i en ung ålder och på natten), den typiska EKG pattentom nödvändigt att utesluta brugadas syndrom. För att göra detta bör sådana patienter genomföras farmakologiska tester, dynamisk EKG-undersökning av både patienten och hans släktingar, Holter-övervakning. Dessutom är en av de mest tillförlitliga metoderna för att diagnostisera SS molekylärgenetisk forskning.

Varför behöver jag utföra DNA-diagnostik av Brugadas syndrom?

Behovet av bekräftande och / eller differentiell diagnos (till exempel för att bestämma den primära eller sekundära karaktären av EKG-förändringar).

hög, speciellt vid exponering för specifika riskfaktorer.

Brugada. Resultaten av prenatal DNA-diagnos i familjer med redan etablerad molekylärgenetisk form av brugadas syndrom möjliggöra den mest framgångsrika planen underhåll av graviditet, förlossning och taktik terapi i tiden efter förlossningen.

Elektrofysiologisk grund för Brugadas syndrom

Genetiskt bestämd depression inkommande natriumströmmen leder till förändringar i den 2: a fasen av den transmembrana verkningspotentialen (AP) i de utgående cellerna hos epikardium av den högra ventrikeln (RV) tarmkanalen. Detta leder i sin tur till asynkron repolarisation och elektrisk instabilitet i den angivna delen av hjärtat. De viktigaste faktorerna arytmiska "sårbarhet" infarkt är: parasympatiska verkan (sömn, doppning i kallt vatten, dykning, måltiden), en ökning av kroppstemperaturen, blockaden av natrium- och kalciumkanaler, myokardischemi, etc. I dessa förhållanden kan genereras genom mekanismen för återinträde i två. Fas PD (4) med efterföljande förekomst av maligna arytmier. Å andra sidan, patienter med Sa ST-segment observerade normalisering efter administrering av beta-adrenerga stimulatorer eller hämmare av fosfodiesteras III (5,6). I en nyligen genomförd studie, Brugada J et al. (7) Det visades att graden av ST-höjning i bly V1 är en oberoende riskfaktor för SCD eller förekomst av kammarflimmer.

Viktig roll i diagnos Sa spelar en farmakologisk test med natriumkanalblockerare (antiarytmika av klass 1), vilket visar, primärt asymptomatiska patienter med 2:a och 3:e typ elektrokardiogram ( "sadel" förändringar), och medlemmar patientens familj med SAT. Här är det officiella protokollet för att utföra ett farmakologiskt test (intravenös administrering av ett läkemedel):

Aymalin 1 mg / kg i 5 minuter.

Prokainamid 10 mg / kg i 10 minuter.

När du utför dessa test kan du framkalla farliga hjärtarytmier (upp till ventrikelflimmer), så du måste vara beredd på akut återupplivning!

Stratifiering av riskgrupper för SC har under de senaste åren blivit centrum för allmän uppmärksamhet. Detta beror på det faktum att möjligheten att förhindra BCC genom att implantera en cardioverter-defibrillator har uppstått. Huvudmålet med stratifiering är förutsägelsen av den potentiella risken för ventrikelarytmapisoder. Stratifieringen baseras på de kliniska egenskaperna hos patienter som anges i ACC / AHA / ESC 2006 riktlinjer för patienter med ventrikulär kardiovaskulär kirurgi:

Familjhistoria av ARIA. Det finns inga bevis för sambandet mellan positiv familjehistoria med arytmiska händelser, så inte alla tillskrivas patientens familj satt vid ökad risk för arytmi (9).

Synkopiska tillstånd. Det finns allmänt accepterat överenskommelse att synkope är en viktig förutsägelse för potentiella arytmiska händelser. Det är emellertid inte alltid möjligt att göra en exakt etiologisk diagnos, eftersom vasovagala syncopala tillstånd ofta uppträder hos unga män.

EKG-förändringar. Det råder allmän enighet om att de spontana EKG-förändringar ( "välvda" eller "sadel") identifiera en grupp patienter med en högre riskpotential arytmiska händelser. Ofta kan spontana EKG-förändringar vara intermittenta. Sålunda, Brugada P. et al (2) fann att reproducerbarheten av EKG-mönstret Sa med upprepade inspelningar av EKG är endast 25%. Det är viktigt att notera att patienter med synkope i samband med spontana EKG-förändringar har arytmi risk över 6 gånger större än risken hos patienter med spontana EKG-förändringar, men utan synkope (9).

Holter övervakning (HM). Som indikerat av Brugada R. (2) kan HM hos patienter med SC visa antingen frånvaron av arytmier eller ventrikulära arytmier som ledde patienten till SCD. Enligt Makarov L.M. (1), XM-data som förkortning av QT-intervallet kan närvaron av pausberoende högerventrikulära takyarytmier på natten, höga cirkadiska indexvärden (mer än 1,5) och en ökning av rMSSD hjälpa till vid diagnos av SS.

Genetiska mutationer. Mutationerna i SCN5A-genen ensam definierar inte en grupp patienter med hög arytmisk risk (9). Emellertid kan tidig identifiering av asymptomatiska SC-bärare förhindra potentiell SCD.

Värdet på ett positivt resultat är 23% och negativt - 93%. Å andra sidan, Priori S. et al. (9,12) föreslår användningen av icke-invasiva metoder för risklagring baserat på EKG-förändringar och kliniska symptom.

(0,047%), registrerad under året hos patienter i åldern 22-68 år. Samtidigt noterades typ 1 Brugada syndrom hos endast 4 patienter, medan resten hade typ 2-syndrom. Manspersoner stod för 90% av patienterna. Med daglig EKG-övervakning hos en patient registrerades en paroxysm av instabil ventrikelakykardi på natten. I familjerna hos 3 patienter registrerades plötsliga dödsfall, med endast män över 45 år. Fyra patienter hade svimning under livet, och enligt den kliniska bilden liknade de neurokardiogena snarare än arytmiska. Således var prevalensen av Brugadas syndrom ganska låg i vår befolkning.

Barnens vetenskapliga och praktiska center för hjärtatrytmsjukdomar i Rysslands hälsovårdsministerium, Moskvas forskningsinstitut för barn och pediatrisk kirurgi vid Rysslands hälsovårdsministerium, Moskva

kardiolog av poliklinikavdelningen, arbetsläkare i den akuta koronarinsufficiensavdelningen (Clinica y Maternidad Suizo-Argentina),

Journal "Cardiology" №11, 2007

Duplyakov D.V., Glukhova V.L., Maksimova S.V., Vozhdaeva Z.I., Starostina I.V., Vasilyeva E.N., Sysuenkova E.V., Svetlakova L.P., Goleva S. V., Sorokina T. T.